Een medische misser

Dinsdag 3 januari 2017 was op NPO 1 het programma 'Meldpunt' te zien met een stuk(je) over medische missers. Hebben jullie hem ook gezien...?

In deze aflevering van 'Meldpunt' gaat het over medische missers, het gaat hier met name over een man bij wie een knie-operatie niet goed is verlopen. Tijdens de operatie zou de man geopereerd moeten worden aan zijn linker knie, aan de meniscus maar wordt aan zijn rechter knie geopereerd.

Pas als de man bij is gekomen komt hij erachter dat hij aan de verkeerde knie is geopereerd.

Door dit alles moest de man weer geopereerd worden, maar dan aan zijn andere knie.

Toen ik het zag vond ik het bizar om te zien en te horen, hoe kan zoiets nou verkeerd gaan!? Hoe kan een teken op (in dit geval) de knie gemist worden. Vaak wordt er zo'n groot teken op een voet, knie of iets dergelijks neergezet dat het wel op zou moeten vallen...

Bij 'Meldpunt' wordt ook gemeld dat alle verschillende Time-out momenten zijn ingelast en deze allemaal goed zijn gegaan, totdat er daadwerkelijk geopereerd werd.

(Een time-out moment is een moment waarop alle gegevens rondom de patiënt en operatie worden gecontroleerd door alle mensen in de OK om er zeker van te zijn dat alles klopt en er geen fouten gemaakt kunnen worden).

Waarschijnlijk, zoals in het programma ook aan bod komt, zijn alle mensen in de OK 'achter elkaar aan gaan hobbelen' en hebben ze een tunnelvisie gekregen. Zonder ook maar iets verder te kijken zijn ze gaan opereren, dit keer helaas met een verkeerd resultaat doordat ze aan de verkeerde knie zijn gaan opereren.

Maar hoe kun je als arts aan een (in dit geval) verkeerde knie gaan opereren? Er staat aan duidelijke markering op de plek waar geopereerd moet worden. Hoe kun je daar niet op letten?

Misschien wat te makkelijk praten voor mij, omdat ik niet in een OK sta te werken, maar ik snap niet dat er zoveel controle-momenten zijn EN er een grote markering op de knie staat aangegeven.

In 'Meldpunt word op een gegeven moment de makkelijkste oplossing ever gegeven; “Niet in een patiënt snijden als je geen pijl ziet staan”. 

Het blijkt (aldus de cijfers in het programma) nog behoorlijk vaak voor te komen;
* In totaal zijn er zeker 40.000 medische missers per jaar (bijv. de vrouwen van het UMC Utrecht die zijn bevrucht met sperma van de verkeerde man, verkeerd opereren door niet te letten op de markering, etc)

* Per jaar 1.000 overlijden patiënten door een medische misser. Dit zijn zo'n 3 patiënten per dag?!

Soms is het verschil tussen een medische misser of complicatie niet heel goed en duidelijk te zien en te onderscheiden. Maar ondanks dat wordt er toch gezegd; "iedere fout is er eentje teveel”.

Ik schrok er best wel van toen ik het zag en er van hoorde dat het dus eigenlijk nog zo'n 40.000 keer per jaar gebeurd. Ik heb er zelf (toen ik in april 2016 werd geopereerd) gelukkig niks van gemerkt, maar het lijkt me een heel enge gedachte dat het mij ook had kunnen overkomen. Ik zou dan ook niet graag in de schoenen van deze man staan... Wat lijkt me dat een naar en enorm rot gevoel zijn. Maar ja, hoe kan dit nog beter worden voorkomen?

Mocht je zelf 'Meldpunt' nog terug willen zien, klik dan hier. 

Ik ben erg benieuwd wat jullie er van denken en van vinden. Mocht je dat met mij willen delen, laat het dan hieronder achter.